Det är en av världens mest sålda läkemedelskategorier. Medicin mot magkatarr finns i varje apotek, i hyllorna på livsmedelsbutiker och i medicinsk skåpet hos miljontals människor. Protonpumpshämmare — PPI:er — säljs under namn som Omeprazol, Nexium och Losec och används för att dämpa magsyreutsöndringen vid magkatarr, magsår och återflöde av magsyra. Marknaden är gigantisk, tillväxten stabil och intäkterna enorma.
Men parallellt med de imponerande affärssiffrorna växer en allt mer besvärande fråga: hur stor andel av alla som tar dessa läkemedel behöver dem egentligen?
En marknad värd miljarder
Den globala marknaden för protonpumpshämmare värderas till cirka 5–7 miljarder US-dollar per år, beroende på källa och mätmetod, och förväntas växa med runt 5–6 procent årligen fram till 2032. Tillväxten drivs av en åldrande befolkning, ökad förekomst av refluxsjukdom och magsår, förändrade matvanor och en global trend mot ökad läkemedelsanvändning.
Nexium — det varumärke som länge dominerade kategorin med den aktiva substansen esomeprazol — var under tidigt 2000-tal ett av världens absolut mest inkomstbringande läkemedel. Tillverkaren AstraZeneca sålde Nexium för över 5 miljarder US-dollar per år på höjden av patentperioden, vilket gav läkemedlet smeknamnet ”the purple pill” och gjorde det till ett av historiens mest lönsamma enskilda läkemedel.
I Sverige subventionerade samhället protonpumpshämmare med uppskattningsvis 385 miljoner kronor per år, varav Nexium ensamt stod för drygt hälften — ungefär 190 miljoner kronor — enligt uppgifter från Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV). Siffrorna är talande för hur djupt inbäddade dessa läkemedel blivit i sjukvårdssystemet.
Vad är en protonpumpshämmare och hur fungerar den?
Magsäcken producerar saltsyra som är nödvändig för matsmältningen men som kan orsaka skada om den når fel ställen — till exempel matstrupen vid reflux, eller magsäckens slemhinna vid inflammation. Protonpumpshämmare blockerar det enzym (protonpumpen) i magsäcken som ansvarar för syraproduktionen, vilket dramatiskt minskar mängden magsyra.
Effekten är snabb och påtaglig. Symtomen lindras, smärtan minskar och slemhinnan får chans att läka. Det är ett effektivt läkemedel för rätt indikation — och det är just orden ”rätt indikation” som är nyckeln till den kritiska diskussionen.
Problemet: en stor del av användarna behöver dem inte
Siffrorna är anmärkningsvärda. Enligt en genomgång av forskning på området har uppskattningsvis 25–70 procent av alla patienter som tar protonpumpshämmare ingen korrekt medicinsk indikation för användningen av medicin mot magkatarr. Det är med andra ord en potentiellt stor andel av användarna som tar ett läkemedel de inte behöver.
I brittiska sjukhusstudier var andelen olämpliga förskrivningar av PPI hos inneliggande patienter 40–54 procent. I en studie av äldre patienter vid ett universitetssjukhus i Singapore saknade hela 81 procent dokumenterade indikationer för sin PPI-användning. I amerikansk primärvård beräknas 40–55 procent av alla patienter som fått PPI-recept ha fått det utan tydlig indikation.
Globalt beräknas minst 2 miljarder US-dollar per år spenderas i onödan på dessa läkemedel — i Storbritannien uppskattas den onödiga kostnaden för NHS till minst 100 miljoner pund per år. Samtidigt finns alternativ – naturlig medicin mot magkatarr och kostråd som i många fall hjälper bättre.
Hur hamnar man i onödig långtidsanvändning?
Mekanismen är välkänd inom läkarkåren men sällan kommunicerad till patienterna. PPI-läkemedel är utmärkta för kortvarig behandling — till exempel vid ett magsår, vid en kurs med antibiotika mot H. pylori-infektion, eller under en period med kraftiga refluxsymtom. Problemet uppstår när den kortvariga behandlingen aldrig avslutas.
Det finns flera orsaker till det. En är systemet i sig: det är lätt att förskriva ett recept och svårare att följa upp om det fortfarande behövs. En annan är rebound-effekten — ett välbeskrivet fenomen där syraproduktionen studsar tillbaka kraftigt när man slutar ta PPI, vilket ger symtom som liknar dem man ursprungligen ville behandla. Patienten tolkar det som att de ”behöver” läkemedlet, och fortsätter.
En tredje orsak är att PPI ibland förskrivs som ett tillägg till andra läkemedel — exempelvis NSAID-preparat som ibuprofen — för att skydda magsäcken. Det kan vara motiverat, men ibland fortsätter PPI-behandlingen länge efter att NSAID-behandlingen avslutats.
Riskerna med långtidsanvändning
PPI-läkemedel har länge marknadsförts som i stort sett riskfria. Den bilden har under de senaste åren blivit mer nyanserad. Forskning visar att långtidsanvändning är kopplad till ett antal potentiella risker:
Näringsbrist. Magsyran spelar en viktig roll i upptaget av vissa näringsämnen. Långtidsanvändning av PPI kan leda till brist på magnesium, järn, kalcium och vitamin B12 — vilket i sin tur kan ge symtom som trötthet, muskelkramper och ökad infektionskänslighet.
Ökad infektionsrisk. Magsyran fungerar som en naturlig barriär mot bakterier. Lägre syranivåer ökar risken för tarminfektioner, inklusive den potentiellt allvarliga Clostridioides difficile.
Njurpåverkan. Flera studier har visat ett samband mellan långtidsanvändning av PPI och ökad risk för kronisk njursjukdom. Sambandet är inte fullständigt klarlagt kausalt, men är tillräckligt robust för att motivera försiktighet.
Benfrakturrisken. PPI kan störa kalciumupptaget och är i studier kopplat till ökad frakturrisk, framför allt vid höftfrakturer hos äldre.
Demens. Tidiga observationsstudier väckte oro för ett samband mellan PPI och demens. Nyare forskning med mer robusta metoder tyder på att sambandet sannolikt är korrelationsmässigt snarare än kausalt — men frågan är ännu inte fullt besvarad.
Rörelsen mot avförskrivning — deprescribing
Inom sjukvården har det vuxit fram en rörelse kring begreppet deprescribing — att systematiskt se över och minska onödig läkemedelsanvändning. PPI:er är ett av de mest diskuterade exemplen, och flera länder har börjat införa program och riktlinjer för att minska onödig förskrivning.
En farmacibaserad studie visade att apotek som aktivt kommunicerade med patienter om deras PPI-användning lyckades minska den onödiga förskrivningen påtagligt — utan att patienternas symtomkontroll försämrades. Det tyder på att problemet till stor del handlar om bristande uppföljning snarare än att patienterna faktiskt behöver läkemedlet.
Affärsmodellen bakom patienten
Ur ett affärsperspektiv är PPI-kategorin ett intressant studieobjekt. Nexium är ett klassiskt exempel på vad som kallas evergreening — strategin att förlänga ett läkemedels kommersiella livslängd genom att introducera en något modifierad variant strax innan patentskyddet löper ut. När omeprazol (Losec) gick av patent lanserade AstraZeneca esomeprazol (Nexium) — i praktiken en av de två spegelbildsmolekylerna i omeprazol — och marknadsförde det som ett nytt, förbättrat läkemedel med nytt patentskydd.
Metoden är omdebatterad men legal, och den har använts flitigt inom läkemedelsindustrin för att skydda marknadsandelar och intäkter.
Vad bör du som patient göra?
Om du tar medicin mot magkatarr som protonpumpshämmare regelbundet är det värt att ställa några frågor till din läkare: Har jag fortfarande en aktiv indikation för behandlingen? Har vi diskuterat om jag kan trappa ner eller avsluta? Finns det livsstilsförändringar som kan minska mitt behov av medicinen?
Det är inte ovanligt att patienter som tagit PPI i flera år aldrig fått frågan om behandlingen fortfarande är nödvändig. En genomgång av medicineringen — i samråd med läkare — kan i många fall leda till att dosen sänks, behandlingen trappas ut eller att man hittar icke-farmakologiska alternativ.
Det är bra för hälsan. Och det är ett bra argument för att den imponerande försäljningssiffran kanske borde vara lite lägre.
